บฉ.5
คำขอเข้าทดสอบวัดความรู้
หลักสูตรความปลอดภัยการเก็บรักษาวัตถุอันตรายที่กรมโรงงานอุตสาหกรรมกำหนด
กรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาไทยให้ครบถ้วนและสมบูรณ์
ยื่นต่อ อธิบดีกรมโรงงานอุตสาหกรรม
        ข้าพเจ้ามีความประสงค์เข้ารับการทดสอบเป็นบุคลากรเฉพาะ ขอแจ้งประวัติของข้าพเจ้า ดังนี้
1. คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว อื่นๆ
ชื่อ  นามสกุล   
(โปรดระบุชื่อและนามสกุลของท่าน ให้ตรงตามที่ปรากฏในบัตรประชาชนโดยไม่ต้องกรอกคำนำหน้าชื่อ)
เพศ ชาย  หญิง
2 เลขประจำตัวประชาชน (โปรดระบุหมายเลขบัตรประชาชน 13 หลักโดยไม่ต้องเว้นวรรค)
วัน/เดือน/ปี เกิด เลือกจากปฏิทิน (รูปแบบ "วัน/เดือน/ปี" โดยเดือนให้กรอกเป็นตัวเลข และปีให้ใช้เป็นปี พ.ศ.)
3.
ที่พักที่สามารถติดต่อได้
(ไม่ใช่ที่อยู่บริษัท)
รหัสไปรษณีย์  
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
 
โทรศัพท์บ้าน  (โปรดระบุหมายเลขโทรศัพท์ทั้ง 9 หลักโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 029999999 ต่อ 122)
โทรศัพท์เคลื่อนที่  (โปรดระบุหมายเลขโทรศัพท์ทั้ง 10 หลักโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0819999999)
e-mail address  (ต้องเป็นอีเมลส่วนตัว เช่น hotmail,gmail,yahoo เป็นต้น ไม่ใช่อีเมลของบริษัท)
4.
เลือกวิธีการชำระเงิน ชำระผ่านธนาคารกรุงไทย   ชำระที่กองคลัง กรมโรงงานอุตสาหกรรม

 กรุณาทำเครื่องหมายในช่องว่างเพื่อรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กรมโรงงานอุตสาหกรรมกำหนดและได้อ่านข้อความข้างต้นแล้วเป็นความจริงทุกประการ

  กรุณาตรวจสอบข้อมูลอีกครั้ง  ก่อนกดปุ่ม--> โดยเฉพาะ เลขบัตรประจำตัวประชาชน และ ชื่อ - นามสกุล
หมายเหตุ 1. เมื่อท่านยื่นแบบคำขอเข้าทดสอบผ่านระบบเครือข่ายอินเตอร์เน็ตแล้วจะต้องพิมพ์ใบชำระค่าธรรมเนียมในการสอบ เพื่อนำไปชำระเงิน ณ
                    กองคลัง กรมโรงงานอุตสาหกรรม หรือ ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ทุกสาขาทั่วประเทศ
                  2. การกรอก หรือแจ้งข้อมูลอันเป็นเท็จต่อกรมโรงงานอุตสาหกรรม ถือว่ามีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา
                  3. ห้ามนำใบแจ้งหมายเลขเดียวกันไปชำระเงินซ้ำ เพราะจะเลือกรอบสอบได้เพียงรอบเดียว หากต้องการสอบหลายรอบให้ลงทะเบียนใหม่                   4. หากชำระเงินแล้ว จะไม่สามารถคืนเงินได้ ไม่ว่ากรณีใด ๆ ก็ตาม